Définition de la franchise de l’assurance maladie

Qu’est-ce qu’une franchise d’assurance maladie ?

La franchise d’assurance maladie est le montant que vous payez de votre poche pour les services de santé couverts par votre régime d’assurance avant que celui-ci ne commence à verser des prestations pour les dépenses admissibles. Le montant que vous payez pour une franchise d’assurance maladie est déterminé par le type de régime d’assurance maladie dont vous bénéficiez et les prestations dont vous bénéficiez.

En règle générale, plus votre prime est élevée, plus votre franchise risque d’être faible. De même, une franchise plus élevée peut se traduire par une prime mensuelle plus faible. Votre prime mensuelle est le montant que vous payez de manière récurrente à votre compagnie d’assurance maladie pour vous couvrir.

Points clés à retenir

  • La franchise de votre assurance maladie est le montant que vous payez avant le début des prestations de votre régime d’assurance.
  • Les régimes d’assurance maladie à forte franchise comportent des franchises plus élevées, mais ils peuvent offrir l’accès à des comptes d’épargne santé, ou CSH, qui peuvent être utilisés pour payer les futurs frais de santé.
  • Le montant que vous payez pour votre franchise d’assurance maladie est en corrélation avec celui des primes d’assurance maladie.

Comment fonctionnent les franchises d’assurance maladie

Lorsque vous souscrivez une assurance maladie, vous payez une prime mensuelle pour votre couverture. Toutefois, ce n’est pas la seule dépense que vous aurez. Les régimes d’assurance maladie comportent généralement une franchise que vous devez payer avant que votre régime d’assurance ne commence à couvrir vos dépenses de santé admissibles.

Si votre régime d’assurance maladie comporte une franchise de 3 000 $, par exemple, vous devrez payer tous vos frais médicaux admissibles jusqu’à ce que vous ayez atteint cette franchise de 3 000 $. À ce moment-là, votre assurance commencera à payer les services que vous utilisez (bien que le montant qu’elle paie puisse ne pas couvrir entièrement le coût des soins).

Si vous bénéficiez d’une couverture individuelle, vous pouvez payer une franchise pour les frais médicaux admissibles et une autre pour les médicaments sur ordonnance. Si vous bénéficiez d’une couverture familiale, vous pouvez payer des franchises individuelles pour chaque personne couverte, ainsi qu’une franchise familiale pour la police. Parfois, un régime d’assurance prend en charge certains services couverts, comme les soins préventifs, sans que vous ayez à payer quoi que ce soit pour couvrir votre franchise.

Les franchises d’assurance maladie sont un moyen pour les compagnies d’assurance de réduire les risques, explique Larry Medcalf, un agent d’assurance maladie basé dans l’Indiana. « C’est moins d’argent qu’ils doivent payer de leur poche », dit-il. Les compagnies d’assurance font également payer des franchises par mesure d’économie. La logique est que toute personne assurée qui doit payer de sa poche y réfléchira à deux fois avant d’utiliser un service d’urgence ou des services médicaux si elle n’en a pas besoin.

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Co-paiements et coassurance

Lors de l’évaluation de la couverture d’assurance maladie, il est également important de comprendre ce que la franchise couvre et ne couvre pas. « Tous les frais médicaux approuvés que vous payez de votre poche seront généralement déduits de la franchise de votre régime pour l’année », explique M. Medcalf. Les co-paiements sont généralement considérés comme des exceptions à cette règle. Votre ticket modérateur est un montant fixe que vous payez pour les visites chez le médecin, les médicaments sur ordonnance ou les visites dans un établissement de soins d’urgence. Ces montants peuvent ne pas être pris en compte dans le calcul de votre franchise pour l’année.

La quote-part, c’est-à-dire les montants fixes que vous payez pour les visites chez le médecin, les médicaments sur ordonnance ou les visites dans un établissement de soins urgents, ne peut pas être prise en compte dans le calcul de votre franchise pour l’année.

Il ne faut pas confondre les co-paiements avec la coassurance, qui est le montant que vous payez pour les services médicaux une fois que vous avez atteint votre franchise et que votre régime commence à payer. Le montant que vous payez pour votre franchise, les co-paiements et la coassurance comptent tous dans votre maximum annuel, qui est le montant maximum que vous paierez avant que votre régime d’assurance ne commence à payer 100 %.

Franchises moyennes et franchises élevées des plans santé

En 2018, la franchise moyenne de l’assurance maladie pour les Américains couverts par un plan de santé de l’employeur était de 1 350 $. Cela s’applique à la couverture d’une personne seule et constitue le seuil minimum pour un plan santé à franchise élevée (HDHP). Ces plans comportent des franchises plus élevées, mais ils offrent un compromis sous la forme d’un compte d’épargne santé (HSA) qui peut être utilisé pour épargner en vue de futurs frais de santé sur une base fiscalement avantageuse.

Les principaux avantages d’un CSS lié à un plan de santé à déductibilité élevée comprennent des cotisations déductibles d’impôt, une croissance à imposition différée et des distributions non imposables pour les frais médicaux admissibles. Pour bénéficier d’un régime de santé à forte déductibilité, la franchise minimale pour une couverture individuelle doit être de 1 350 $ ou plus pour 2019, ou de 2 700 $ ou plus pour une couverture familiale.

$2,700

La franchise minimale pour que la couverture familiale soit considérée comme un plan santé à franchise élevée en 2019. La franchise minimale pour une couverture individuelle est de 1 350 $.

Comparaison des franchises d’assurance maladie

Lorsque vous comparez les régimes d’assurance maladie, il est utile de peser le montant de la franchise, ce que votre régime couvre et la fréquence à laquelle vous avez besoin de soins médicaux. Si vous ne consultez pas le médecin aussi souvent, il est possible que vous ne puissiez pas payer la franchise de votre régime pour l’année, compte tenu de ce que vous dépensez de votre poche pour les soins de santé. Dans ce cas, vous devez vous demander s’il est plus judicieux d’opter pour un régime dont la prime est plus élevée pour obtenir une franchise moins élevée ou inversement.

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De plus, si vous êtes marié, comparez la franchise de l’assurance maladie de votre conjoint et la façon dont cette franchise pourrait changer si vous décidez de vous ajouter à son assurance sur un plan familial. Selon la structure de leur régime, il peut être plus ou moins abordable de passer d’une couverture individuelle à une couverture familiale.

Franchises d’assurance maladie et plans de marché

Si vous bénéficiez d’une assurance maladie par le biais du marché fédéral

, comparez les différents niveaux pour déterminer lequel est le meilleur. Les quatre niveaux disponibles sont les suivants : Bronze, Argent, Or et Platine. (Il existe également un plan Catastrophic qui comporte une franchise très élevée – 7 900 dollars en 2019 – pour les personnes de moins de 30 ans ou celles qui bénéficient d’une exemption pour difficultés financières ou d’une exemption pour incapacité financière). Au niveau Bronze, vous aurez généralement la prime mensuelle la plus basse, mais vous paierez probablement le plus de franchises parmi les quatre régimes. À l’autre extrémité du spectre, un plan Platinum offre la plus grande couverture des soins de santé et la franchise la plus basse.

Cela peut être une bonne chose si vous devez payer plus cher pour des soins de routine, des spécialistes ou des médicaments sur ordonnance. En revanche, les régimes Platinum seront les plus chers en termes de primes. Déterminez également si vous avez droit à des réductions de partage des coûts. Vous devez vous inscrire au niveau Silver ou à un niveau supérieur, mais si vous bénéficiez d’une réduction pour partage des coûts, celle-ci peut réduire le montant de votre franchise, des co-paiements et de la coassurance.

Si vous pensez ne pas pouvoir payer la franchise du régime pour l’année, il est possible de négocier des tarifs plus bas pour les soins si vous décidez de payer vous-même au lieu d’utiliser votre couverture d’assurance. Les médecins, les hôpitaux et les autres prestataires de soins peuvent être disposés à proposer des services à un tarif réduit si vous préférez payer de votre poche. C’est un très gros risque à prendre si vous vous retrouvez dans une situation d’urgence sanitaire

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