Définition de l’assurance maladie

Qu’est-ce que l’assurance maladie ?

L’assurance maladie est un type d’assurance qui paie généralement les frais médicaux, chirurgicaux, les médicaments sur ordonnance et parfois les frais dentaires engagés par l’assuré. L’assurance maladie peut rembourser à l’assuré les dépenses engagées à la suite d’une maladie ou d’une blessure, ou payer directement le prestataire de soins. Elle est souvent incluse dans les avantages sociaux de l’employeur afin d’attirer des employés de qualité, les primes étant partiellement prises en charge par l’employeur mais souvent aussi déduites du salaire de l’employé. Le coût des primes d’assurance maladie est déductible pour le payeur, et les prestations reçues sont exonérées d’impôts, à certaines exceptions près pour les employés des sociétés S.

Points clés à retenir

  • L’assurance maladie est un type de couverture d’assurance qui paie les frais médicaux et chirurgicaux encourus par l’assuré.
  • Le choix d’un régime d’assurance maladie peut être délicat en raison des règles du régime concernant les services à l’intérieur et à l’extérieur du réseau, les franchises, les co-paiements, etc.
  • Depuis 2010, la loi sur les soins abordables interdit aux compagnies d’assurance de refuser de couvrir les patients souffrant de maladies préexistantes et permet aux enfants de continuer à bénéficier du régime d’assurance de leurs parents jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 26 ans.
  • L’assurance maladie et le programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP) sont deux régimes publics d’assurance maladie qui ciblent respectivement les personnes âgées et les enfants. Medicare s’adresse également aux personnes souffrant de certains handicaps.

Comment fonctionne l’assurance maladie

L’assurance maladie peut être délicate à gérer. Les plans d’assurance de soins gérés exigent que les assurés reçoivent des soins d’un réseau de prestataires de soins désignés pour le plus haut niveau de couverture. Si les patients se font soigner en dehors de ce réseau, ils doivent payer un pourcentage plus élevé du coût. Dans certains cas, la compagnie d’assurance peut même refuser le paiement direct des services obtenus en dehors du réseau.

De nombreux plans de soins gérés – par exemple, les organismes de maintien de la santé (HMO) et les plans de points de service (POS) – exigent que les patients choisissent un médecin de premier recours qui supervise les soins du patient, fait des recommandations sur le traitement et oriente les patients vers des médecins spécialistes. En revanche, les organisations de prestataires privilégiés (OPP) n’exigent pas d’aiguillage, mais ont des tarifs plus bas pour le recours aux praticiens et aux services du réseau.

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Les compagnies d’assurance peuvent également refuser de couvrir certains services obtenus sans autorisation préalable. En outre, les assureurs peuvent refuser le paiement de médicaments de marque si une version générique ou un médicament comparable est disponible à un coût inférieur. Toutes ces règles doivent être énoncées dans les documents fournis par la compagnie d’assurance et doivent être examinées avec soin. Il vaut la peine de vérifier auprès des employeurs ou de la compagnie directement avant d’engager une dépense importante.

De plus en plus, les régimes d’assurance maladie prévoient également des co-paiements, qui sont des frais fixes que les souscripteurs doivent payer pour des services tels que les visites chez le médecin et les médicaments sur ordonnance ; des franchises qui doivent être respectées avant que l’assurance maladie ne couvre ou ne paie une demande de remboursement ; et la coassurance, un pourcentage des frais de santé que l’assuré doit payer même après avoir respecté sa franchise (et avant d’atteindre son maximum de dépenses pour une période donnée).

Les régimes d’assurance dont les frais sont plus élevés ont généralement des primes mensuelles plus faibles que les régimes dont les franchises sont peu élevées. Lors de la recherche d’un régime, les personnes doivent mettre en balance les avantages d’une réduction des coûts mensuels et le risque potentiel de dépenses importantes en cas de maladie ou d’accident grave.

Un type d’assurance maladie de plus en plus populaire est le plan de santé à franchise élevée (HDHP), qui, en 2020, doit avoir des franchises prescrites par l’IRS d’au moins 1 400 $ pour un individu ou 2 800 $ pour une famille, et des maximums de 6 900 $ pour un individu/13 800 $ pour une famille. Ces régimes ont des primes moins élevées qu’un régime d’assurance maladie équivalent avec une franchise moins élevée. Autre avantage : si vous en avez un, vous pouvez ouvrir un compte d’épargne santé et y verser votre revenu avant impôt, qui peut être utilisé pour payer des frais médicaux admissibles.

En plus de l’assurance maladie, les personnes malades qui remplissent les conditions requises peuvent obtenir de l’aide grâce à un certain nombre de produits auxiliaires disponibles sur le marché. Il s’agit notamment de l’assurance invalidité, de l’assurance contre les maladies graves (catastrophiques) et de l’assurance dépendance.

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Considérations particulières

En 2010, le président Barack Obama a promulgué la loi sur la protection des patients et les soins abordables (Patient Protection and Affordable Care Act, ACA). Cette loi interdit aux compagnies d’assurance de refuser la couverture des patients souffrant de maladies préexistantes et permet aux enfants de continuer à bénéficier du régime d’assurance de leurs parents jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 26 ans. Dans les États participants, la loi a également élargi le champ d’application de Medicaid, un programme gouvernemental qui fournit des soins médicaux aux personnes à très faibles revenus. En plus de ces changements, l’ACA a créé le marché fédéral des soins de santé.

Le Marché aide les particuliers et les entreprises à acheter des plans d’assurance de qualité à des prix abordables. Les personnes à faibles revenus qui souscrivent une assurance par l’intermédiaire du Marketplace peuvent bénéficier de subventions pour les aider à réduire les coûts. L’assurance disponible sur le Marché ACA est obligatoire en vertu de la loi pour couvrir 10 prestations de santé essentielles. Sur le site web HealthCare.gov, les acheteurs peuvent trouver le Marché dans leur État.

Modifications de la loi sur les soins à prix abordable

En vertu de l’ACA, les Américains étaient tenus de souscrire une assurance médicale répondant aux normes minimales définies par le gouvernement fédéral, sous peine d’une pénalité fiscale, mais le Congrès a supprimé cette pénalité en décembre 2017. Un arrêt de la Cour suprême en 2012 a annulé une disposition de l’ACA qui exigeait des États d’élargir l’éligibilité à Medicaid comme condition pour recevoir le financement fédéral de Medicaid, et un certain nombre d’États ont choisi de refuser l’élargissement. Ces changements, entre autres, ont conduit à une baisse du nombre de personnes inscrites sur le marché de l’ACA, qui est passé d’un pic de 17,4 millions en 2015, à 13,8 millions en 2018.

Assurance maladie et CHIP

Deux régimes publics d’assurance maladie, le Medicare et le Children’s Health Insurance Program (CHIP), ciblent respectivement les personnes âgées et les enfants. Medicare, qui est accessible aux personnes âgées de 65 ans ou plus, s’adresse également aux personnes souffrant de certains handicaps. Le plan CHIP a des limites de revenus et couvre les bébés et les enfants jusqu’à l’âge de 18 ans.

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