Copaiement contre franchise : Quelle est la différence ?

Les copaiements et les franchises sont des caractéristiques des régimes d’assurance maladie. Elles impliquent un paiement de la part de l’assuré, mais leur montant et leur fréquence diffèrent.

Points clés à retenir

  • Les copaiements et les franchises sont deux caractéristiques de la plupart des régimes d’assurance.
  • Une franchise est un montant qui doit être payé pour les services de santé couverts avant que l’assurance ne commence à payer.
  • Les copaiements sont généralement facturés après qu’une franchise a été acquittée. Dans certains cas, cependant, les copays sont appliqués immédiatement.

Qu’est-ce qu’un copayage ?

Le copaiement, abréviation de copayment, est un montant fixe qu’un bénéficiaire de soins de santé paie pour les services médicaux couverts. Le solde restant est couvert par la compagnie d’assurance de la personne.

Les copaiements varient généralement pour différents services au sein d’un même régime, notamment lorsqu’il s’agit de services considérés comme essentiels ou de routine et d’autres considérés comme moins routiniers ou relevant du domaine d’un spécialiste.

Les honoraires des visites médicales standard sont généralement moins élevés que ceux des spécialistes. Notez que les frais de consultation aux urgences sont généralement les plus élevés.

Que sont les franchises ?

Une franchise est un montant fixe qu’un patient doit payer chaque année avant que ses prestations d’assurance maladie ne commencent à couvrir les coûts.

Après avoir acquitté une franchise, les bénéficiaires paient généralement une coassurance – un certain pourcentage des coûts – pour tous les services couverts par le régime. Ils continuent à payer la coassurance jusqu’à ce qu’ils atteignent leur plafond de dépenses pour l’année.

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Certains régimes prévoient une franchise distincte pour les médicaments sur ordonnance ou d’autres services. Dans le cas des régimes familiaux, il y a souvent une franchise individuelle et une franchise pour toute la famille.

Services préventifs

dans la plupart des cas, les services préventifs sont couverts à 100%, c’est-à-dire que le patient ne doit rien pour le rendez-vous. Les plans proposés par la loi sur la protection des patients et les soins abordables paient intégralement les examens de routine et autres dépistages considérés comme préventifs, tels que les mammographies et les coloscopies pour les personnes ayant dépassé un certain âge. 

Exemple concret

Supposons qu’un patient bénéficie d’une assurance maladie avec une participation de 30 dollars pour consulter un médecin de premier recours, de 50 dollars pour consulter un spécialiste et de 10 dollars pour les médicaments génériques.

Le patient paie ces montants fixes pour ces services, quel que soit le coût réel des services. La compagnie d’assurance paie le solde restant (le « montant couvert »). Ainsi, si une visite chez l’endocrinologue du patient (un spécialiste) coûte 250 $, le patient paie 50 $ et la compagnie d’assurance 200 $.

Supposons maintenant que le même patient ait une franchise annuelle de 2 000 $ avant que l’assurance ne commence à payer, et une coassurance de 20 % après cela.

En mars, il se fait une entorse à la cheville en jouant au basket-ball, et le traitement coûte 300 dollars. Il paie la totalité des frais car il n’a pas encore payé sa franchise. En mai, il a des problèmes de dos, dont le traitement coûte 500 dollars. Là encore, il paie la totalité des frais.

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En août, il se casse le bras en jouant au football de touche, et la facture de sa visite à l’hôpital s’élève à 3 500 dollars. Sur cette facture, le patient paie 1 200 $, soit le montant restant de sa franchise. Une fois qu’il a payé la franchise, il paie également 20 % (son montant de coassurance). Dans ce cas, il s’agit d’un montant supplémentaire de 300 $ (20 % de 1 500 $ – la différence entre la franchise et la visite à l’hôpital).

Les copaiements et les franchises sont deux éléments de l’équation de l’assurance maladie. En général, les régimes qui facturent des primes mensuelles moins élevées ont des copaiements et des franchises plus élevés. Les régimes qui facturent des primes mensuelles plus élevées ont des copaiements et des franchises plus faibles.

Lorsque vous choisissez un régime, demandez-vous si vous vous attendez à avoir beaucoup de factures médicales. Si c’est le cas, il peut être financièrement intéressant de souscrire une assurance plus coûteuse, avec une franchise et une participation aux frais moins élevées. Et, bien sûr, gardez également à l’esprit le plafond des frais médicaux.

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